Header Fysiotherapie van den Berg

Intakeformulier ZwangerFit® PRE‐partum

Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.

Persoonsgegevens

Voorletters(*)
Ongeldige invoer

Roepnaam(*)
Ongeldige invoer

Achternaam(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Adres en huisnummer(*)
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Plaats(*)
Ongeldige invoer

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer 1(*)
Dit is een ongeldig telefoonnummer.

Het nummer waar je het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn.

Telefoonnummer 2
Dit is een ongeldig telefoonnummer.

Evt. een extra nummer.

Wie is je huisarts?(*)
Ongeldige invoer

Heb je een gynaecoloog of verloskundige?(*)

Ongeldige invoer

Wat is de medische indicatie?(*)
Ongeldige invoer

Wat is de naam van degene die je zwangerschap begeleidt?(*)
Ongeldige invoer

Wie wil je dat we waarschuwen i.g.v. nood?(*)
Ongeldige invoer

Bijbehorend nood‐telefoonnummer:(*)
Ongeldige invoer

Wat is je beroep?(*)
Ongeldige invoer

Ben je gewend te sporten?(*)

Ongeldige invoer

Welke sport(en) en in welke mate?(*)
Ongeldige invoer

 

Voor de zwangerschap

Waren er bijzonderheden t.a.v. het ontstaan van de zwangerschap (bijv. een IVF‐traject)?(*)

Ongeldige invoer

Graag je toelichting:(*)
Ongeldige invoer

Is dit je eerste zwangerschap?(*)

Ongeldige invoer

Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen)?(*)

Ongeldige invoer

Meerdere antwoorden mogelijk.

Bij hoeveel weken?(*)
Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Wordt dit je eerste bevalling?(*)

Ongeldige invoer

De hoeveelste wordt dit?(*)
Ongeldige invoer

Hoe verliep(en) de vorige bevalling(en)?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Heb je klachten overgehouden aan de vorige zwangerschap(pen) en/ of bevalling(en)?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Hoe oud is je andere kind/zijn je andere kinderen?(*)
Ongeldige invoer

Heb je al eerder een zwangerschapscursus gevolgd?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

 

De zwangerschap

Wat is de datum waarop je bent uitgerekend?(*)

Ongeldige invoer

Hoeveel weken ben je nu dus zwanger?(*)
Geef het aantal weken op in een geheel getal.

Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Wanneer vindt de 20 weken echo plaats?(*)

Ongeldige invoer

...datum:(*)

Ongeldige invoer

Zijn er bijzonderheden geconstateerd ten aanzien van je kindje(s) tijdens controles door de gynaecoloog of verloskundige (en/of tijdens de 20 weken echo indien van toepassing)?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Zijn er bijzonderheden geconstateerd ten aanzien van jouw gezondheid tijdens controles door de gynaecoloog of verloskundige?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Sport je op dit moment (nog)?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

 

Aanstaande bevalling

Waar wil je gaan bevallen?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Ben je van plan borstvoeding te gaan geven?(*)

Ongeldige invoer

 

Veilig starten met sporten
(gebaseerd op PARQ‐vragenlijst)

Heeft een arts ooit gezegd dat je een hartprobleem hebt en dat je alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?(*)

Ongeldige invoer

Heb je pijn op de borst bij fysieke inspanning?(*)

Ongeldige invoer

Heb je in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl je geen fysieke inspanning uitvoerde?(*)

Ongeldige invoer

Verlies je wel eens je evenwicht als gevolg van duizeligheid of verlies je wel eens het bewustzijn?(*)

Ongeldige invoer

Heb je een skelet‐ of gewrichtsprobleem (bv aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in je fysieke activiteiten patroon?(*)

Ongeldige invoer

Schrijft je arts op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met de bloeddruk of een hartprobleem?(*)

Ongeldige invoer

Ben je op de hoogte van andere redenen waarom je geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Gebruik je (andere) medicijnen?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Rook je?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Gebruik je alcohol?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Heb je operaties ondergaan?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Heb je overleg gehad met je gynaecoloog/verloskundige over deelname aan ZwangerFit®?(*)

Ongeldige invoer

Wat was de eventuele reactie?
Ongeldige invoer

Is er verder nog iets van belang voor de docent om te weten? Bijvoorbeeld ten aanzien van je privé‐omstandigheden?(*)

Ongeldige invoer

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

 

ZwangerFit®

Wat zijn je verwachtingen t.a.v. ZwangerFit®?(*)

Ongeldige invoer

Meerdere antwoorden mogelijk.

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Hoe ben je bij ZwangerFit® terechtgekomen?(*)

Ongeldige invoer

Meerdere antwoorden mogelijk.

Namelijk:(*)
Ongeldige invoer

Vul in waar je een folder hebt gelezen, in welk blad je een advertentie zag, of via welke andere weg je bij ons terechtkwam.

Ik heb deze vragen naar waarheid ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoorde-lijkheid deel aan deze cursus.(*)

Je dient accoord te gaan met de voorwaarden.

   hkz9001Fysiotherapie van den Berg heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.

  • Z&Z
  • Achmea
  • Menzis
  • KNGF
  • VVH
  • BigMove
  • SAF
  • Schoudernetwerk
  • SPA